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Ihre Emailadresse lautet: |
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Hier geben Sie bitte Ihren Namen, Vornamen und ggfl. Ihre Rückrufnummer an: |
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Hier geben Sie bitte Ihr Alter in Jahren an: Jahre |
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Kurze Angaben zu Ihrem Beschwerdebild (Erkrankung), seit wann bestehen die Beschwerden: |
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Sie sind derzeit: |
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Nur sofern Sie "1. berufstätig" oder "2. arbeitslos" angegeben haben, nennen Sie bitte hier Ihre derzeit bzw. zuletzt ausgeübte Tätigkeit. Achtung wichtig! Bitte mit Angaben ob diese Tätigkeit überwiegend sitzend, knieend, gehend oder stehend verrichtet wird bzw. wurde: |
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Ein Krankenhausaufenthalt (aufgrund der o.g. Beschwerden): |
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Sie sind krankenversichert über eine: |
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Sie sind rentenversichert über: |